【鼻中隔延長術】上級者編

２００８年４月から２０１０年３月までの２年の間に１５３人に鼻中隔延長術を行いました。その１５３人の手術後の経過を調査して、どのような問題が起こったのかを調査し、また、その原因は何であったのかを検討しました。

鼻中隔延長術というのは、短い鼻や低い鼻先を修正するために鼻先を前方や下方に伸ばす手術です。もっと正確に言うと、この手術で伸ばされるところは鼻先だけではありません。左右の鼻の間の鼻柱と呼ばれる部分も下に向かって伸ばすことができます。

鼻中隔を延長できる長さ

この患者さんでは、正面で見たときに小鼻（鼻翼）より鼻の真ん中がわずかに下に伸びるように、鼻柱の付け根を下に向かってに1ミリ伸ばしました。そして、上を向いた鼻先を修正するために鼻先は斜め前下に向かって4ミリ伸ばしました。

そうすることによって横から見たときの唇の付け根から鼻先に向かう角度が上向きから水平方向に変わりました。

つまり、鼻中隔延長術で希望の鼻になるためには、鼻先から鼻柱までのどの部分を延長するのか、どれだけの長さに延長するのか、どちらの方向に延長するのかを決定することが大切です。

延長できる長さは鼻先と指でつまんで引っ張ってみるとわかります。

鼻の皮膚と粘膜が伸びるところまでは鼻先を延長することができます。

あとは、延長に使う軟骨の大きさによって皮膚や粘膜の限界まで伸ばすことができるのか、それより少ししか延長できないのかが決まります。

鼻中隔延長術に使用する軟骨

鼻中隔延長術に使用する軟骨は、鼻の穴の奥にある鼻中隔軟骨と耳の軟骨と胸の肋軟骨の3種類があります。

2年間の統計では７６％の患者さんに鼻の軟骨を使用しました。１６％には肋軟骨を使いました。耳の軟骨は8％の患者さん（１０人）に使いました。

この耳の軟骨を使うことになった患者さんは、胸に傷痕ができるのは嫌なので鼻か耳の軟骨でやってほしいと希望されていました。

そのうち、１０人中３人は耳鼻科で鼻づまりの手術を受けたときに鼻中隔軟骨が切り取られていましたので、耳の軟骨を使うことになりました。

残りの７人では鼻の奥から取り出した軟骨が小さすぎて使い物にならなかったため、手術中に耳の軟骨を使うことに変更しました。

鼻尖や鼻柱の傾き

統計の結果

延長不足の原因

次に、希望したほど鼻が伸びなかったという問題がありました。

この延長不足の原因としては、

• 移植軟骨の大きさが足りない
• 鼻腔粘膜が十分伸びない
• 鼻の皮膚が十分伸びない

の３つがあげられますが、皮膚が足りないというケースは実際にはありません。

延長を追加するには

延長術を受けたにもかかわらず、長さが足りず、もっと長くしてほしいという希望を叶えるためには、前回使った軟骨よりももっと大きな軟骨を使って延長術を行わなければなりません。

つまり、延長を追加するには肋軟骨を使うことになります。

下の写真は、他院で耳の軟骨を使って鼻中隔延長術を受けられた患者様です。

術前に比べると、低い鼻先が高くはなったそうですが、まだ鼻先が上を向いているので気に入らないということでした。

耳の軟骨を取り除き、肋軟骨を使って延長をしました。鼻の穴の傾きも矯正することができました。

このケースでは、大きな軟骨を使うことによって、延長不足を修正できましたが、必ずうまくいくとはいえません。というのは、延長不足を修正するには粘膜や皮膚に余裕がなければいけません。

大きな軟骨に置き換えても、粘膜や皮膚が伸びてくれなければ鼻は長くなってくれません。無理に傷を閉じると、粘膜や皮膚の栄養（血行）が悪くなって、死んでしまうことがあり得ます。

また、無理に閉じた傷は感染する危険も高くなります。実際に、延長を追加した後で、軟骨にばい菌がついたことがあります。延長のやり過ぎや延長方向が間違っているという問題もおこります。

この患者さんの場合、鼻筋のラインに沿って鼻先を前方下方に伸ばしました。そうなると、鼻先が高くなり過ぎて鼻全体が大きくなってしまいます。

このような延長のやり過ぎや延長方向の間違いの原因としては術者の美的センスの欠如、あるいは、術者の術中評価・判断の誤りが上げられます。術者に美的センスがなければ、どういう形の鼻を作ろうかというデザインの段階ですでにきれいな鼻とはいえないものが計画されてしまいます。

また、術者に術中の鼻の形を正しく観察する能力がないと、鼻先を伸ばし過ぎてていることや間違った方向に鼻を伸ばしているに気づきません。結果として、変な鼻ができあがってしまいます。

術後の形を見抜く観察眼

この患者さんは“あゆ”のようなすらっとした鼻にしてほしいと希望されました。そのためには鼻先を下へ伸ばします。

ここで重要なことは、鼻先をどちらの方向に伸ばすかということです。

鼻筋のラインに沿って鼻先を前方斜め下に伸ばしますと、先ほどの症例のように鼻先が高くなって、全体として大きな鼻になってしまいます。

[鼻尖が前方に向かって高くならないように下方へ延長]

“あゆ”のようなすらったとしていても控えめの大きさの鼻を作るためには、鼻先を下に向けて倒していく必要があります。

言い換えますと、鼻尖がこれ以上前に向かって高くならないように注意しながら、下方へ延長しなければなりません。

希望にあった鼻を作るためには、術者に美的センスと実際の形を見抜く観察眼がなければなりません。

延長のやり過ぎ・延長方向の誤り

[他院で鼻中隔延長術を受け、鼻尖を下方ではなく前方に延長された]

延長方向の誤りとしてよく見かけるのが、鼻尖を下方ではなく前方に延長してしまうことです。

この患者さんは鼻の真ん中が小鼻に比べて下に降りてきていないために、小鼻があぐらをかいたように見えます。

その修正を希望して、他院で鼻中隔延長術を受けたにもかかわらず、手術をした医師は鼻先を前に向かって高くしてしまいました。そのため、患者さんは鼻が大きく感じられるようになったと言います。

この手術では耳の軟骨が使われていました。

使用された耳の軟骨を取り出してみますと、鼻柱を下に伸ばすには大きさが足りませんでしたので、鼻中隔軟骨を取ってきて鼻柱を下に向かって押し出すように延長術を行いました。

鼻先の高さは低くしました。患者さんはこのような低めのやや垂れ鼻に見える鼻を希望されていました。

このケースのように鼻柱を下へ伸ばさなければならないのに、鼻先を前方に高くしてしまう間違いが一番多く見受けられます。

その原因は、術者のもともとのデザインが間違っていたということがあります。

しかし、正しくデザインしていても、術中に間違って軟骨を縫いつけてしまうことが起こります。

もう少し詳しく説明しますと、鼻中隔の先端に軟骨を縫いつける時に、鼻柱の皮膚を下に向かってしっかり引っ張っていないと、鼻柱の皮膚が上に戻ろうとして、移植する軟骨を押し上げてしまいます。そうなると、固定する前に軟骨がおさまりのいい前方に向かって回転してしまいます。

それに気づかずに、軟骨を鼻中隔に縫いつけて固定すると鼻は下へ伸びずに前に向かって高くなってしまいます。

これを避けるためには延長の軟骨がしっかりと縫いつけられるまでの間、手術の助手が鼻柱の皮膚を下に向かってしっかりとひっぱっていなければなりません。

また、助手が手をゆるめないように、術者は見張っていなければなりません。

もう一つ起こりやすい延長方向の間違いは、鼻柱の角度を下に倒し過ぎてしまうことです。

これも、最初から術者のデザインが悪いために起こることがあります。しかし、そうではなくて、幅の細い棒状の軟骨を使って延長を行うと、鼻先だけが下に押し出されます。

鼻柱基部を延長するための軟骨がありませんので、鼻柱部が下に降りてきません。そのため、鼻先が垂れた形の鼻になってしまいます。

これを避けるためには、鼻尖から鼻柱基部まで鼻柱の全長に渡って軟骨を差し込んで延長する必要があります。

そのためには、棒状の軟骨ではなくて、幅の広い板状の軟骨を使わなければなりません。

鼻中隔延長術を行う上でもう一つ注意しなければならないことがあります。鼻を下に伸ばすと鼻の穴の中が見えやすくなるケースがあります。

[鼻を下に伸ばすと鼻の穴の中が見えやすくなるケース]

特に、私たちが鼻孔縁と呼んでいる鼻の穴のカーブが上に向かって山型に上がっている人に鼻中隔延長術を行いますと、山型のカーブが一層強くなって三角になります。この三角に引きつれたように見える鼻の穴の形は顔にキツイ印象を与えます。また、横から見た時に、鼻の穴の中が見え過ぎ、鼻毛が見えてしまいますので、チョットいただけません。

そういうわけで、術前の鼻の穴を観察して、術後に鼻の穴が三角にひきつれそうなケースでは延長量を控えめにする配慮が大切です。延長のやり過ぎや延長方向の誤りによって、希望する鼻にならなかったケースを修正することはもちろん可能です。粘膜や皮膚が足りないという事態にはなりませんので、修正することができます。

患者さんの望む理想の形

この患者さんは以前にL型のシリコンプロテーゼを使った隆鼻術を受けていました。正面から見ても横から見ても、鼻が短いのが分かりました。

患者さんの希望は、短い鼻を短くない目立たない鼻にしてくださいというものではありません。”あゆ”のようなすらっとした長い鼻になりたいと希望されました。

そこで、できるだけ、鼻の穴と穴の間の鼻柱部分が下に延び、且つ、鼻先も前方より下に向かって伸びるように延長術を行いました。

結果として、鼻は皮膚や粘膜が伸びる限界まで長くすることができました。

しかし、今度は長すぎる印象が強く、患者さんは修正を希望されました。キズが落ち着くまで３ヵ月待って、延長に使った軟骨をトリミングし、鼻を短くしました。

延長方向の間違いや延長量の不足ややり過ぎといった問題は、軟骨や粘膜といった素材が原因となって起こりますし、術者のセンスや技量のまずさが原因でも起こります。

しかし、術者が完璧な手術をして患者さんの希望通りに延長術を行っても、後日修正になることがあります。患者さんが術後に希望していたものが自分に似合わないことに気づいたり、患者さんの希望が変わったりすると、患者さんは延長の修正を頼んできます。

私にとっての「いい　かげん」と、患者さんにとっての「いい　かげん」

[当院での術前]

この患者さんもL型のシリコンプロテーゼを使った隆鼻術を受けていました。術前と比べて、鼻筋は通ったけれど、鼻が短いのが気になっていました。

患者さんの希望は「できるだけ鼻を下へ伸ばして三角定規みたいに尖らせて欲しい」というものでした。

こういった時の私はとりあえず、「鼻をしっかり伸ばすと顔の印象がきつくなるし、年上に見られるようになる。また、笑った時に鼻が魔女のように長く感じられる」と言ったことを忠告します。

それでも、私にとっての「いい かげん（加減）」ではなく、患者さんの「いい かげん（加減）」を目指して手術をさせていただいております。

希望に合わせて延長術を行いましたところ、患者さんはこんな感じのキツイ顔になりたかったのと結果に満足されていました。

しかし、半年後には「ちょっときつすぎたみたい」と気が変わって修正を希望されてきました。

それでも、カワイイと言うよりは長くてきつめの鼻というイメージは残して欲しいということで、鼻柱の角度を上向きに変えるようにトリミングしました。

鼻中隔延長術 術後の問題「鼻づまり」

[術後に見られる問題点「鼻づまり」]

手術後1,2週間は鼻の中の粘膜が腫れているため、鼻の通りが悪くなります。しかし、粘膜の腫れがおさまっても鼻づまりが続くことがあります。

その原因は、鼻中隔延長のために鼻の真ん中に２ミリほどの厚みの軟骨を移植することによって、空気の通り道のコーナーの部分が狭くなって、空気抵抗が上がるためです。

専門的な話になりますが、空気の通り道のうち空気抵抗が高くなる弁のような部分が２ヶ所あります。

手前にあるのがexternal valveと呼ばれています。鼻尖縮小のために鼻翼軟骨の外側脚を正中に寄せるように縫合するとexternal valveが狭くなります。

もう一つ奥にある弁をinternal valveと呼びます。

ぶ厚い軟骨を上外側鼻軟骨の下縁に接するように鼻中隔軟骨の背側いっぱいに固定するとinternal valveが狭くなります。

移植された軟骨が弯曲するとinternal valveが一層狭くなります。

鼻づまりの修正

難しいことはおいておくとして、移植する軟骨がぶ厚い時や、鼻尖縮小術を併せて行った時や、延長した軟骨が傾いてしまった時には、鼻づまりが起こりやすくなります。

これを避けるためには、空気の通り道のコーナーの部分が狭くならないように、延長する軟骨の固定位置や厚みを調整する必要があります。

もし、術後に鼻づまりが起こってしまった時には、コーナーの部分を狭くしている移植軟骨を一部削り取ることで、鼻づまりは治ります。

これまで、２％の患者さんに術後の鼻づまりが認められました。延長した鼻先の軟骨がしっかり固まるのを３ヵ月待って、鼻の中を切開して修正しました。

最後に

鼻中隔延長術は鼻尖の位置をコントロールするのに大変有効な手術法ですが、よい結果を出すためには手術的技術と美的センス、さらに忍耐を必要とします。

美的センスと忍耐は患者さんと術者の両方に要求されるものです。

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