という訳で、さっそく彼に登場していただきましょう。

頬骨は、頬骨体部と呼ばれる前方部分（写真オレンジ）と頬骨弓部（写真黄色）とよばれる側方部分に分けられます。

つまり、頬骨の前方への張り出しは体部で、横（側方）への張り出しは弓部であるということです。

これを正面から見るとこうなります。

さらに横から見るとこんな感じです。

では、頬骨弓部は実際どんな形をしているのでしょうか。分かりやすくするために下から見てみましょう。

まだ、分かりにくいですね。見易くするために下顎をはずしてみましょう。

さらにアップに。

どうですか。分かりやすくなりましたね。

ここで注目していただきたいのは、頬骨弓部の厚みです。わずか５mm程したありません。

この模型は実物大ですが、男性をもとに作られているので、これでも厚いほうです。女性の場合はさらに薄い場合がほとんどです。

つまり、頬骨が横に張り出している方はこんな形をしています。

あれ、先ほどの写真との違いがわかりませんか？

では、二つの写真を重ねてみましょう。

さらに片側を拡大。

分かりやすくするため、イラスト的に表現するとこんな感じです。

これを見て、何かに気付きませんか。

さらに片側を拡大。

分かりやすくするため、イラスト的に表現するとこんな感じです。

これを見て、何かに気付きませんか。

そうです。

頬骨弓部が大きい方は、この部分を削るだけでは頬骨弓部が小さい方と同じ状態にはならないのです！

それどころかただでさえ薄い骨がさらに薄くなってしまい、とても弱くなってしまいます。

頬骨を小さくして小顔になりたい方の多くは、体部外側から弓部にかけての張り出しを小さくすることを望まれます。

この部分を写真で示すとこの赤く色をつけた所です。

これを下から見ると、このような感じです。

何度もしつこくて申し訳ありませんが、頬骨が大きい方はこの部分の曲がりが大きいわけですから、削るだけでは元々小さい方のようにはなりません。

頬骨を小さくするためには、このカーブをできるだけ直線的にする必要があります。

つまり、こんなかんじで黄色のラインで描いたカーブが赤いラインのように直線的になれば良いわけです。

そのためには、まず前方と側方（横方向）の二か所で頬骨を切り離します。

この時、単に切り離すだけでなく、前後で一部骨を切除します。（赤い部分）

そうして小さくなった頬骨を内側に向かってスライドさせていきます。

その時、前後でできた段差は削ってなめらかに仕上げます。

これによって頬骨は直線的になり、この模型のように本当の意味で小さくなります。

前回出ていただいたモニターの方は、まさにこの手術を受けていただいています。

それによって、術前大きかった頬骨が、こんな感じですっきりします。

さきほどの私の描いたイラスト（＋写真）では、頬骨が一旦顔の外に採り出されているように思われた方もいらっしゃると思いますが、これは切る部分をわかりやすくするためのイメージ図です。

実際は頬骨は筋肉としっかりつながっているため、この切るという作業はあくまで顔の中で行っていきます。

この頬骨につなかる筋肉は、手術の際に一旦両端を切られることになる頬骨中央部の血流の供給源としてとても大切です。

そのためこの手術の場合、切る部分の骨以外は極力露出せず、あくまで切るのに必要最小限の剥離を行います。

この手術の傷は、口の中ともみ上げに出来ます。

もうすこし細かくお話しすると、前方は口の中から上の歯の歯茎のすぐ上を左右2センチ弱切開し、ここからアプローチします。

横つまり外側はもみ上げの中に隠れる部分を約1.5センチほど切開しここから頬骨に到達します。

小さい傷から最小限の剥離で手術を行っていくわけですから、視野も狭くその分高度な技術が必要となります。ですが、最近は使用する機械が非常に進歩したおかげで以前よりもこの作業が行いやすくなりました。

ただし、弓部の「骨切り」のみを行う場合では非常に有効なこういった工夫も、体部から弓部を広範囲に縮小しなければいけない場合には限界がありました。というのも、従来の方法では、弓部は「骨切り」を行い、体部は体部で別に「削る」という作業を行っていました。

そのため、この両方を行う必要がある方に対しては、体部の削る範囲を大きく露出し、さらに弓部の切る部分も剥離せざるおえない訳ですから、その結果どうしても前方の剥離範囲が大きくなってしまいます。こうなると、先ほどお話した「血流」の問題もさることながら、頬骨につながっていた筋肉が広範囲でその支えを失い、緩んでしまい、これが大きなたるみの原因になってしまいます。

これを防ぐために、最近では体部から弓部全体を「骨切り」で小さくするという工夫を行っています。もちろん、同時に上方へのスライドも行います。

つまり、従来の術式と最近の術式では骨切りラインが異なります。

この方法では、頬骨の露出が最小限で済むため従来の方法のような「たるみ」の心配がありません。

これを防ぐために、最近では体部から弓部全体を「骨切り」で小さくするという工夫を行っています。もちろん、同時に上方へのスライドも行います。

この方法では、頬骨の露出が最小限で済むため従来の方法のような「たるみ」の心配がありません。

また、このくの字のラインに沿って全体に骨を一部切除することによって、頬骨の縮小と挙上を同時に行うことが出来ます。

つまり、縦方向に骨を切除することで頬骨のアーチを小さくし、横方向に骨を切除することで頬骨を上に持ち上げます。

エラの骨を削る手術の適応は、見た目のフェイスラインの形態に骨が大きく影響しているかどうかで決まります。

いわゆるエラ張り顔の特徴として、正面から見たときにフェイスラインが角張っていることが挙げられます。

いわゆるホームベース型と言われるタイプです。

一般的にはこの角ばりが顕著なほど手術での変化が大きく、良い適応になります。

横顔は、いろいろなタイプがあって一概にこの形とは言い難いのですが、（タイプについては後ほどお話しします。）一般的には、横顔で顎から耳にかけての骨の形態がはっきりしている方ほど手術後の変化が大きく表れます。

逆に、顔と首の境界が不明瞭で骨の形がはっきり出ていない方は、手術での横顔の変化はあまりありません。（エラ張り顔にはこのタイプはあまりいらっしゃいませんが）

一般的にエラと言っているのは、骨では下顎角という部分になります。

横顔ではこの部分です。

標準的なエラ削りというのは、この下顎角を中心にこの角にある骨を削って小さくする手術です。

当然、削った分だけ顔が小さくなっていく筈で、少なくとも横顔では角が小さくなって目立たなくなります。

ただし、手術でこの下顎角だけを削っても、正面から見たフェイスラインが小さくなるとは限りません。

おまけに、横顔でも、下顎角だけを削って自然なフェイスラインになる方はそれほど多くはありません。

正面と横顔で見た下顎角の位置を、サカモト君（頭蓋骨模型の事です）で示すとこの部分になります。

下顎骨の中での下顎角の位置をもう少し詳しく解剖学的に説明すると、

「下顎骨は、水平な馬蹄形の部（下顎体）と、その後端から上方に向かう部（下顎枝）に分けられ、下顎体の上縁は歯槽部で、下縁は下顎底といいます。そして、下顎底が下顎枝にうつる角の部分を下顎角と呼びます。」

という事になります。

ちなみにこのサカモト君の骨格はとても典型的なエラ張り顔で、手術による変化が出やすいタイプです。

ではどういったタイプを典型的なエラ張り顔と言うのでしょうか？

これはまず、横顔でオトガイからつながる下顎底のラインに対し、下顎角部分が少し突出していることが挙げられます。

また、正面から見るとこの下顎角が下顎骨の全体的なアウトラインからはみ出るように外に張り出しています。

つまり、下顎角が外に向かってエビ反りになった形態をしています。

このエビ反りをＣＴ画像で見るとこんな感じです。

このタイプは、下顎角を削るだけで正面でも横顔でもひとまわりフェイスラインが小さくなります。その意味で非常に効率の良いタイプと言えます。

ただし、エラが張っている方すべてがこのタイプではなく、全く反っていないどころか中には下顎角先端が内側に入り込んでいるタイプまで存在します。こういったタイプは下顎角の削りだけではあまり変化が得られず、下顎角に限定しない広範囲な下顎骨形成が必要になります。

どういったタイプにどんな術式を選択すべきなのか？

この事を分かりやすく理解していただくために、次回はエラの形状を分類してそれぞれのタイプに合った治療法を考えていきたいと思います。

つづきは「エラの骨を削るということ PART2～下顎骨形態のタイプ」へ

このうちタイプⅠはまさにサカモト君タイプ、つまり前回お話しした典型的なエラ張り顔です。

ここで言う骨棘は、前回説明した下顎角が外に向かってエビ反りになった形態を言っています。

タイプⅡは下顎角だけでなく、下顎全体が厚く外側に張っている状態です。

下顎角はむしろ後内方に回り込んでいるとありますが、こうなっていると正面から見た下顎の角は実際の下顎角より手前になります。

ですから、下顎角部だけ削っても正面から見た顔はあまり変わりません。

タイプⅢはオトガイの縦方向の長さが短く下顎底が水平に近くなるため、横顔でエラが直角に見えやすいタイプです。

このタイプはshort＆square faceとも呼ばれ、エラ削りでは少し厄介です。この事については具体的な術式の所で詳しくお話しします。

このタイプⅢもタイプⅡ同様、正面から下顎角が完全に見えないものからわずかでも見えるものまでバリエーションがあります。

タイプⅡやタイプⅢでは、下顎角近傍のエラ削りのみでは正面から見たフェイスラインの変化に乏しい事はさきほどお話ししましたが、この事をもう少し分かりやすくするために、それぞれのタイプで下顎角部を削った場合、正面から見た骨格にどういった変化が現れるか確認してみましょう。（タイプⅢはタイプⅡとほぼ一緒なので省略しています。）

如何ですか。

いわゆる下顎角を削るだけの手術は、タイプⅠ以外では大きな変化が望めない事が分かりますね。

一般にエラ削りと言うと、下額の後方に触れる角の骨を削る手術と思われがちで、実際にそういった手術が多いのが現状ですが、タイプⅠ以外で正面から見た顔を小顔にするためには、下顎体を含めた広範囲な面を削る手術が必要になります。

次回は、実際の手術法についてお話したいと思います。

横顔で頬の面積が大きく見えやすい方の多くは、頬の形が四角形になっています。

これが横顔の小さい方では三角形に近い形をしています。

この違いは下顎角の位置によって起こります。

つまり下顎角の位置が低ければ低いほど頬が四角形に見えます。

単純に下顎角だけを削ると、「角」つまり「新たな下顎角」が二つできてしまいます。

ある程度下顎角だけが突出した上の写真のようなタイプ（タイプⅠ）であればそれほど大きくは目立ちませんし、下顎角部分だけでなくもう少し前方まで削る事によってこれを防げます。

それによってオトガイからエラにかけてのフェイスラインもスムースになります。

ちょっと厄介なのは下顎全体がスクエアに大きいタイプ（タイプⅡやタイプⅢ）です。

部分的に突出している所が無いため、かなり前方から削らないと角が二つ出来てしまいます。

特にタイプⅢ（ショート＆スクエア　タイプ）では、下顎底（下額の下のライン）が水平に近くなるため、オトガイからほぼ下顎全体を削るイメージでいかないといけません。

つまり削る手術は、ちょっと小さくしたりアゴのバランスを少し整えたりするのには良い適応ですが、大きく変化させたい方には向いていません。

切る手術はいわゆる中抜きと呼ばれるものですが、一般的なのは平行なラインで二か所水平に切り、間をだるま落としの要領で抜いて、その上下をつなぎなおすという方法です。

当然この上下の骨の大きさには差があるので、それによって出来る段差をなだらかにする必要があります。

これが意外と厄介ですが、ここをきっちりしないと綺麗なアゴにはなりません。

上下には長いけれども前後には短いタイプの方は、この下の骨を前方に少しずらして固定します。

この方がメリハリの利いたシャープなアゴに見えます。

この中抜き手術は切る角度を変えたり、上下の骨切りラインを変えることで、いろいろな形に対応できます。

最近は、側方が大きい、つまり幅の大きいアゴにも中抜きを行います。

この場合は、水平に切るのは一か所で、その代わり切った下の骨を二か所垂直に切り、その間を抜きます。この場合も、当然段差は出来るので、これをなだらかにする必要があります。

特に女性らしい細くてシャープなアゴになるためには適した方法です。

これが決まるには、いくつかの条件があります。一つは、一旦切り離して残す骨片、つまり中抜きする骨の下に残る骨片の長さです。ここは、最低でも真ん中部分で５ミリは残したいところです。（できればもう少し）

切っていく時に、デザインラインを中心に１，２ミリの幅で骨が削れて粉になるため、実際に切るラインはアゴの下縁から少なくとも６ミリ以上は必要です。

余りにも歯根に近いところで切ると歯が脱落する恐れがあるので、この歯根から５ミリ以上は離す必要があります。でも、どちらかといえばこの歯根よりオトガイ神経の方が下に存在するので、こちらの方が切る限界ラインの目安になります。

オトガイ神経は下顎神経の分枝で、下顎骨の中にある下顎管を通ってオトガイ孔と呼ばれる穴から骨の外に出てきます。この神経は、オトガイ孔から出る直前で、一旦この出口より低い所を通ることが多いため、少なくともこの穴より５ミリ程度下で切らないと神経を切断してしまう恐れがあります。

もし、この神経を損傷してしまうと、オトガイから下口唇の感覚が消失してしまいます。

今までお話したことをまとめると、中抜きの骨切りラインは、上がオトガイ神経孔の５ミリ下、下の骨切りラインは下顎骨下端の５ミリ上ということになります。

つまり、この二つのラインの間にどのくらいの距離があるかで短くできる長さが違ってきます。