予約お問合せ　名古屋院＜ご来院歴がある方＞

例）福田花子　※前回のご来院から、お名前の変更がある場合、旧姓をご記入下さい。

例）フクタハナコ

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※18才未満の方は、親権者様のご同伴が必要です。

※18～19才の方は、お写真付きの身分証明書をご持参下さい。

※折り返し名古屋院052-581-2224より、お電話をさせて頂きます。

確認用

※コピー&ペースト不可

指名なし李 政秀福田 慶三田中 宏典梅本 泰孝三苫 葉子鈴木 明世前田 珠未仲宗根 美佳

目鼻口唇・口元輪郭しわたるみ脂肪吸引バスト多汗症傷跡肌・脱毛女性器修正手術その他

ありなし

※ありの方は、必ず手術歴をご記入下さい。

※ご手術から4ヶ月経過後、診察可能です。

[group group-history]ご手術時期・ご手術歴の詳細
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本日より１週間以内の予約をご希望ですか？
はいいいえ

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※お急ぎ（本日より1週間以内の予約希望）の方は、お電話にてお問い合わせください。
ご来院歴のある方：052-581-2224

【受付時間】10:00～19:00
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第一希望日：
来院時間帯：　終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00～—以下から選択してください—終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

第二希望日：
来院時間帯：　終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00～—以下から選択してください—終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

第三希望日：
来院時間帯：　終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00～—以下から選択してください—終日可10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

当日の施術を希望する

※ご予約は確定ではございません。1週間以内に当院よりご連絡させて頂きます。お急ぎの方はお電話にてお問合せ下さい。

※当日可能な施術は、埋没法、注入、レーザーなどとなりますが、施術の内容によっては当日お受けできないものも御座います。

※問診票のご記入やお写真の撮影等含め、1時間30分程度のお時間を頂いております。

※ご予約状況によりお待ち時間が出る場合がございます。
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