クレジットカード決済

下記を全てご記入頂き、お支払いへお進み下さい。
支払い完了後、「購入したサイトに戻る」のボタンを押して下さい。

Please fill out all of requested information below
After the payment, please click 「購入したサイトに戻る」to return

请按要求填写以下表格
支付完成以后，请点击「購入したサイトに戻る」回到原画面

患者様名 Patient Name 患者姓名: 日本の方はお名前を漢字でご入力下さい。

名義人 Name of Card Holder 持卡人的姓名（英文字母）: 姓 Last name
名 First name
クレジットカードの表記のとおりご入力ください。
Enter the name exactly as it appears on the card.
请按照卡片上英文字母的记载顺序填写

お支払金額 Amount(in Japanese Yen) 金额(日元): 円
カンマは入れないで下さい。
Please don’t use comma.
请不要使用逗点等符号

院名 the clinic: お支払先の院名を選んで下さい。
Please select the clinic.
请选择分院名称