このWebサイトを正常にご覧いただくには、お使いのブラウザのJavaScriptを有効にする必要があります。

MENU

予約お問合せ 名古屋院

ご案内・注意事項

1週間以内に予約をご希望の方は0120-451-170までお問い合わせ下さい(受付時間10:00~19:00)

迷惑メール対策をご利用の方は、ドメイン「@veriteclinic.com」からのメールが受信可能となるよう事前に設定をお願いいたします。

返信までにお時間を頂いております。

    基本情報

    ご来院歴
    必須
    初めての来院
    初めての来院
    来院歴ありカウンセリングや銀座院、大阪院の来院も含みます。
    来院歴ありカウンセリングや銀座院、大阪院の来院も含みます。
    お名前(漢字)
    必須

    例)福田花子
    フリガナ(カタカナ)
    必須

    例)フクタハナコ
    性別
    必須
    女性男性
    生年月日・ご年齢
    必須

    ※18才未満の方はカウンセリングには親権者様の同伴が必要です。
    ※18~19才の方は、お写真付きの身分証明書をご持参下さい。
    ご住所
    電話番号
    必須

    ※お問い合わせ内容によってはお電話にてご連絡を差し上げる場合がございます。
    メールアドレス
    必須


    確認用

    ※コピー&ペースト不可
    医師指名
    ご相談内容
    必須
    ご相談の詳細
    必須
    ご手術歴
    必須


    ※ありの方は、必ず手術歴をご記入下さい。
    ※ご手術から4ヶ月経過後、診察可能です。

    ご手術時期・ご手術歴の詳細
    当院を何でお知りになりましたか?


    「紹介」・「その他」の方は具体的にご記入お願いします。


    予約希望

    カウンセリング希望日
    本日より1週間以内の予約をご希望ですか?

    大変お手数をおかけ致しますが、0120-451-170までお問い合わせ下さい。
    (受付時間10:00~19:00)
    第一希望日:
    来院時間帯: 

    第二希望日:
    来院時間帯: 

    第三希望日:
    来院時間帯: 


    当日の施術を希望する

    ※ご予約確定ではございません。
    1週間以内に当院よりご連絡させて頂きます。
    お急ぎの方はお電話にてお問合せ下さい。

    ※当日可能な施術は、埋没法、注入、レーザーなどとなります。施術の内容によっては当日お受けできないものもございます。

    ※初診の際は、問診票のご記入やお写真の撮影等含め、1時間30分程度のお時間を頂いております。


    プライバシーポリシーに同意のうえ、「送信」を押してください。